老任是一名高血压病患者，常年需要服用三种高血压药，一直以来他习惯使用其中的一款原研药。随着国家医保集采机制的实施，这款原研药经常无法在医院配到。近期，他听说本市医保进行了优化，促使更多的原研药也可以在医保定点医院配到。这究竟是怎么一回事？笔者来介绍一下这个最新的医保政策变化。

一、本市对医疗机构采购非中选药品不做比例限制

本市医保部门近期发布了《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》（沪医保医管发〔2026〕12号），其中规定了相应的配套措施：一是鼓励非中选企业参照同类药品制定公允合理的价格，保障人民群众获得质优价宜的药品；二是鼓励医疗机构优先采购并使用价格不高于医保支付标准的药品，不因使用此类药品而核减相关病组的DRG/DIP支付标准及医疗机构总额预算指标；三是支持基层提高集采药品供应保障能力。其中，明确指出了“基层医疗机构在优先配备中选药品的基础上，结合实际临床需求配备非中选药品。对于按中选药品约定采购量考核的品种，医保部门对基层医疗机构采购非中选药品比例不作要求。基层医疗机构使用乙类药品参甲支付（医保支付标准以下费用全额纳入支付范围，患者不执行分类自负），保障患者用药可及性，引导常见病、慢性病患者下沉社区就诊与开药，进一步推动分级诊疗。”这也就意味着，患者在医保定点机构配药时，在低价药和高价药之间，将有更自由的选择空间。

二、本市医保优化“价高药”支付机制

在提升药品选择自由度的同时，本市也对“价高药”的支付机制进行了优化。上述《通知》指出：一是根据药品类别，原则上按通用名（含剂型）确定药品的医保支付标准（限适应症报量的5个药品除外）。本市参保人员使用价格不高于支付标准的药品，参保人员和医保基金以实际销售价格为基础，按政策规定分担。使用价格高于支付标准的药品，支付标准以内部分由参保人员和医保基金按政策规定分担，超出支付标准的部分由参保人员个人现金自负，并纳入分类自负范围。

二是限适应症报量的5个药品（奥拉帕利口服常释剂型、达格列净口服常释剂型、马来酸阿伐曲泊帕口服常释剂型、艾曲泊帕乙醇胺口服常释剂型、乙磺酸尼达尼布口服常释剂型），本市参保人员使用其价格高于中选价格的同通用名非中选药品（以下简称“价高药”）的，适当提高个人自负比例。其中，基本药物和医保甲类支付的药品，个人自负比例提高20%，其他药品提高30%。对于国家组织集采药品协议期满品种接续采购（LC-YPJX-2026-1）的“价高药”，本市参保人员的个人自负比例按照第十一批个人自负比例同步调整。参保人员使用“价高药”的，医疗机构在医疗费用收据的项目明细中应予标注，以供识别。住院患者使用“价高药”的，统一按处方发生时间新的自负比例结算。

同时，本市医保部门将重点监测药品的价格、供应、使用以及患者待遇、基金运行等情况。加强医院外配处方动态监测。将医院“一刀切”地不采购非中选药品的情况与高价非中选药品外配用量进行动态关联分析，切实保障患者合理用药需求。

文/张佶