随着上海老龄化程度加深，近十年来，高血压、糖尿病、慢阻肺患病率显著上升，加之城市人口增加，慢性病人群急剧增加。同时，居民对慢性病管理和服务供给模式、精准服务需求提升，现有慢性病防治技术和策略流程亟需优化。

为进一步提升社区慢性病防治服务质量和防治效果，依托“第五轮公共卫生体系建设三年行动计划”，上海市疾病预防控制中心在全国率先探索建立信息化支撑下的整合式、精准化慢性病健康管理服务模式，进一步打通“市-区-社区”三级服务流程，实现“以人为核心”的整合型全程健康管理。以往单病种防治为主的慢性病管理，逐渐走向多病种共防的一体化融合模式。

“一站式”整合服务，让慢病管理更精准

近年来，市疾病预防控制中心不断加强慢性病防治信息化支撑与应用能力，基于电子健康档案的市、区两级慢性病一体化管理系统，逐步实现从“以病种为核心的单病管理系统”转变为“以人为核心的综合管理系统”。

该系统基于个人慢性病健康管理档案、慢性病综合管理信息登记和整合风险评估功能，实现健康人群、高危人群和患病人群自动分类，可依托医生服务站提供高血压、糖尿病等多种慢性病的筛查、干预、管理、治疗等管理全程的一站式服务提醒功能，实现临床和预防服务可在诊间整合提供。

比如，通过大数据抓取与匹配，针对定位为慢性病高风险的居民，系统将提醒医生诊间或择期给予筛查服务，并自动追踪临床诊断信息，提示医生将其纳入患者管理，形成慢性病筛查服务闭环管理。对于慢性病管理对象，系统自动追踪多种慢性病及并发症就诊和检测信息，提醒医生根据异常指标及新发疾病及时调整为共病管理要求。同时，结合居民整体健康状况，还能提供个性化的健康管理方案，支撑居民自我管理。

新冠疫情发生后，减少医患接触时间、提高服务效率成为社区迫切需求。市疾病预防控制中心在国内率先开展社区慢性病健康管理支持中心建设，针对高血压、糖尿病、慢阻肺、脑卒中、肿瘤等主要慢性病，在社区卫生服务中心设立独立区域，应用综合防治适宜技术，开展慢性病综合危险因素精准化采集和监测，以及精准化综合风险评估、疾病筛查、诊疗干预、随访等服务。同时，创新形成以“诊前精准化评估+规范化监测，诊中数据共享服务整合+决策辅助，诊后标准化健教+智能化随访”为特点的新型社区健康管理服务模式，使社区服务减量增效。

作为整合型慢性病全程健康管理的线下“实体店”，三家市级社区慢性病健康管理支持中心——黄浦区打浦桥社区、宝山区罗店社区、奉贤区奉浦社区已完成建设，近90家社区开展标准化技术应用，共完成180万人次慢性病健康管理标准化服务，监测指标异常检出率提高10%-20%，居民满意度超过90%。

“一朵云”智慧平台，让便民服务更高效

数字化、智能化应用，让慢性病管理服务流程、服务效率更优化。市疾病预防控制中心依托新慢病管理系统和“健康云”平台打造慢性病管理“云服务”，为居民及慢性病患者提供基于个人“健康动态码”的智慧化慢性病管理，主要包括慢性病自我管理服务、慢性病风险评估、慢性病筛查与随访服务。

居民或慢性病患者不仅可在健康云平台调阅自己的信息，并结合健康档案数据，还能以健康动态码为入口提醒居民进一步做好慢性病筛查，可对慢性病患者以短信等形式进行随访提醒服务，协助医生开展慢病随访。通过健康码功能入口，目前已有5.5万人完成慢性病问卷筛查，实现健康管理信息调阅21.1万人次，完成随访记录调阅3.4万人次。

同时，依托健康云APP和微信小程序，融合线上线下数据，实行“社区服务信息及时查，长期变化趋势线上管，健康管理服务地图导”，实现标准化云服务模式，促进居民自我管理，完成慢性病风险在线评估服务50.5万人次。

为减少患者待诊时间及接触风险，探索新技术与慢性病防治领域融合的新模式，人工智能语音技术在慢性病患者随访信息采集与管理场景中得到应用。智能语音随访兼顾通俗性、科学性随访标准话术，建立符合老年患者习惯的流程，形成新型智能化慢性病随访管理技术支撑下的无接触、精准化社区慢性病随访模式。经评定，“基于人工智能语音技术的慢性病随访信息采集和管理系统”在社区慢性病管理中的应用已达到国际领先水平。

为提升职业人群参加大肠癌筛查的可及性，建立基于移动终端的大肠癌自助筛查服务系统，为居民提供了参与筛查的新通道，推进筛查策略更优化。目前，黄浦、普陀、浦东新区、闵行、青浦5个区已开展自助筛查服务系统试点应用，完成筛查服务5000人次。