妊娠合并妇科肿瘤中，最常见的是宫颈癌，其发病率为0.1/万～12/万。据文献报道，妊娠合并宫颈癌的患者多数为早期，其中70%为国际妇产科联盟临床分期的Ⅰ期宫颈癌。

该不该保胎？保胎会不会影响治疗？等到生产再治疗会不会耽误治疗时机？一道道难题成了横亘在准妈妈与胎儿之间的藩篱。那么，如何抓住一线生机谋求两全？为此，华克勤教授带领着她的团队开始了一次次破冰之旅。她们查证国内外文献、指南，参考多年诊治经验，结合精准的个性化治疗手段，最终换来了无数生的希望。目前，对于妊娠合并宫颈癌的诊治已日益规范、有章可依。

筛查“三阶梯”法：让癌魔无处藏身

那么，如何才能尽早在妊娠期发现宫颈癌的蛛丝马迹呢？首先当然是积极配合正规产检。妊娠期宫颈癌的筛查与非妊娠期患者相似，仍然是遵循“三阶梯”的原则：对于细胞学发现的低级别病变可推迟至产后再作进一步检查；而一旦发现是高级别病变，即非典型腺细胞、原位腺癌或妇科检查时肉眼可见的宫颈外观异常，则需进行阴道镜活检以排除浸润性肿瘤，行阴道镜宫颈活检时禁止行颈管内搔刮，以避免流产。一旦排除浸润性癌，宫颈癌前病变可以推迟至产后再进行治疗，因为这种情况进展为浸润癌的可能性非常小（0～0.4%）。

如果是高度可疑浸润癌，那么即便是妊娠期也建议行宫颈锥切术，这并不是单纯对宫颈病变进行治疗，而是通过手术切除获取足够的标本，以便做病理学检查以明确诊断。

精准治疗：个性化守护，安全先行

当遭遇妊娠合并宫颈癌，患者和家人往往手足无措。而从治疗上来说，还是有章可循的，所以切莫慌张，到具备相应医疗水平的专业医院寻求专业治疗才是上上之策。

在治疗上，医生往往综合以下几个方面考虑：首先是肿瘤大小、淋巴结转移情况及肿瘤期别。其次是妊娠孕周，按照早孕期（≤13周）、中孕期（14～27+6周）和晚孕期（≥28周）来分，不同的孕周，其胎儿生长发育、母体解剖生理不同，对于妊娠合并宫颈癌患者的治疗亦有区别。当决定保留胎儿时，同步对胎儿生长发育情况的进行评估与监测。

第三是要看病理类型：常见的如鳞癌、腺癌、腺鳞癌预后大致相同，一般较好，诊治策略也基本相同；而如小细胞内分泌腺癌等少见类型，由于其预后差，一旦诊断，应建议立即终止妊娠，接受标准化的治疗。最后，患者及家属对于是否保留胎儿、继续妊娠的意愿也十分关键：

对于无保留胎儿意愿的患者，其治疗方式同非妊娠宫颈癌患者。尤其对于晚期肿瘤患者，也更提倡结束妊娠，尽早行标准化治疗。在孕早期可以保留胎儿在宫内情况下行广泛性全子宫切除，或者先行剖宫取胎，使子宫体积缩小后再行根治性子宫切除手术。早孕期盆腔放疗可引起自发性流产，中孕期行盆腔外照射，1个月后可导致胎儿宫内死亡。剖宫取胎与放疗的时机先后需要个体化分析，各有利弊。若在放疗之前先行剖宫取胎，无需放射野的再定位，出血、弥散性血管内凝血等产科并发症更少，患者的心理压力也较轻；但可能造成术后粘连，增加了放疗的毒性，合并有伤口感染时可导致后续治疗的延误。

至于有保留胎儿意愿者，由于缺乏大样本的队列研究或随机对照研究，目前对于妊娠期宫颈癌的治疗仍在探索中，需要充分告知孕妇及家属相关风险，尤其是大病灶的患者。不同的指南推荐的管理办法亦有差别。

需要注意的是，对于有非常强烈的继续妊娠意愿的患者，必须做到充分沟通及知情同意，在继续妊娠过程中应严密监护、密切随访。若病情进展，应及时调整治疗方案。

终止妊娠：预后与时机之争

妊娠合并宫颈癌的分娩时机及方式一直有争议。国外指南提出从新生儿角度，均推荐期待至接近足月分娩（＞37周），然而在患者病情进展，需尽早行手术治疗或放疗时，以及合并其他产科因素时可适时提早终止妊娠。最后一次化疗与分娩之间至少需有3周的间隔，以避免化疗药物引起骨髓抑制而导致的出血、感染、贫血风险等，以及药物在新生儿体内的滞留。由于妊娠34周后发生自发早产的可能性大，因此欧洲肿瘤内科学会不建议在妊娠33周后再进行新辅助化疗（NACT）。也有研究者认为延期治疗初始治疗时间不应超过32～34周，若胎肺已成熟，在新生儿、产科的协助下即可终止妊娠，开始肿瘤治疗。

对于分娩方式的选择，多数研究者认为应行剖宫产，以避免肿瘤扩散及大出血。但也有学者研究发现ⅠA1期无产科因素的宫颈癌患者可以行阴道分娩，应尽可能避免行外阴侧切，以减少肿瘤在外阴切开术部位的种植转移。对于更高期别的患者，建议行剖宫产术，Sood等研究发现阴道分娩是肿瘤复发的独立预后因素，可显著增加复发率。剖宫产术建议选择子宫体切口，以远离子宫下段及宫颈，可减少肿瘤的播散。术后应仔细检查胎盘及送病理检查，了解有无胎盘转移。多数学者建议剖宫产的同时行宫颈癌根治手术，但这类手术常常出血量较多；故也有学者提出可适当延后根治手术的时机。有研究发现延迟至产后6～8周再行宫颈癌根治手术，不改变患者的预后。